Home
De Verbinding
Locaties
Tussenschoolse opvang
Nieuws
Oudercommissie
Fotos
pedagogisch beleidsplan
Tarieven
Aanmelden
Formulieren
Klachten
GGD
OUDER/VERZORGER 1 (correspondentie- en factuuradres)
Gewenste aanspreektitel
(s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)
Familie
De heer
Mevrouw
Naam en voorletter(s)
man
vrouw
Naam:
Adres:
Postcode, woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Geboortedatum:
BSN:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
OUDER/VERZORGER 2
Naam en voorletter(s)
man
vrouw
Geboortedatum:
BSN:
E-mail:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
MEDISCHE GEGEVENS
Naam huisarts
Telefoonnummer huisarts:
Naam tandarts:
Telefoonnummer tandarts:
GEGEVENS KIND
Naam en voorletter(s)
man
vrouw
Roepnaam:
(Verwachte) geboortedatum:
BSN:
School (indien van toepassing):
Bijzonderheden :
(bijv. medicijnen, allergieen, dieet)
GEWENSTE OPVANG
Ingangsdatum
KDV / BSO / DTO *:
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
* S.v.p. aanvinken wat van toepassing is (DTO is deeltijdopvang van 8.45 - 11.45 uur)
Bij aanmelding van meerdere kinderen graag de kindgegevens op een apart formulier invullen.